#004 "Hypertension" -PART2-

にっぽんの家庭医MLをご覧の皆様

飯塚病院、家庭医療後期研修医の吉田と申します。アメリカ・ピッツバーグ大学家庭医療部の先生方をお呼びして得た学びを”ピッツだより”としてお届けします。

第4回は、高血圧管理について、ピッツバーグ大学臨床準教授のDr. Dewarのレクチャーから学んだこと、の続編をお届けします。

"Hypertension" -Part2-”

2009年9月下旬、ピッツバーグ大学よりDr.Dewarが再び飯塚に来られました。今回は、Dr.Dewarより、高血圧に関して ①レクチャー ②症例発表 ③外来診療指導の3本立てで教えて頂きました。その症例発表の最中、会場から以下のような疑問がわきました。

我々日本の外来では、一人あたまの診療時間が少ないから、一回の診療で何をチェックするか決めておいたほうがいいと思う。何をチェックしたらよいのか。

Dr.Dewarの答えは
「なるほど、まず日米の診療形態の差があるね。確かに我々はひとりの再来患者に15分くらいかけることもあるが、それは3カ月に一度の受診だからだ。君らはひとりあたま5分かもしれないが、毎月診ている人も多いだろう。そしたら5×3＝15で、一緒だよ。アメリカは遠くから来ている患者も多くて、頻回受診は敬遠されるからね。君らには何度も来てくれる患者さんが多いのならば、それを強みにしよう。では…」

と、おもむろにホワイトボードに文字を書き込む。

“S）” “O)” “A)” “P)”

「そう、今から高血圧のチェックリストをつくろう。外来でどんな高血圧の患者にもやっていることを書きだして、できたチェックリストをカルテに挟もう。これならば、少ない診療時間でも、抜けなく実行していけるよ。」

できたチェックリストはこのようなものでした。

① まず、毎回チェックするポイントです。

S. 患者に聞くこと
□med list reviewed	服薬内容
□adherence (are they taking medications?)	ちゃんと薬を飲んでいるか？
□side effects	服薬による副作用がないか
□exercise plan	運動をしているか
□diet	食事に気をつけているか

Pertinent negatives 以下の症状がないか尋ねる

□Chest pain	胸痛
□Edema	浮腫
□Headache	頭痛
□exercise plan	運動をしているか
□Vision change (check for accelerated hypertension)	視覚障害：進行性高血圧

O：身体所見
Vital signs	バイタルサイン
Neck: □bruits	頸部雑音
Abdomen: □liver bruits	腎動脈雑音

A: 併存症
□Hypertension	過去の高血圧歴
□Hyperlipidemia	高脂血症
□DM2	糖尿病

P: 検査・治療計画
□Medication per med list	服薬リスト内の処方の見直し
□Lipid profile	高脂血症の検査
□Lifestyle counseling per checklist	リスト該当項目の生活指導
□Return duration	再来の日程

② 次に、年に数度チェックするポイントです（日付を書いていきます）

Renal function	腎機能
Lipid function	脂質代謝
Exercise	運動
Diet (DASH) “Dietary approach to stop hypertension” Increase dairy, more vegetables. Less sodium, more calcium, more potassium	DASH 食の励行
EKG	心電図
Tobacco	喫煙状況

「患者ごと、項目ごとに、チェックする間隔を変えてみてもいいかもね。うん、この少ない時間でも、皆で意見を出してなかなかよいリストができた。さあ、では、実際に君たちが高血圧の外来診療で使える、チェックリストを完成させてくれたまえ。」

…これが、Dr.Dewarからの宿題でした。次回までにがんばります。

皆さんは、外来診療でチェックリストなどを使っていらっしゃいますか？

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