米国家庭医療の指導医から得た学びについて。頴田病院では、飯塚・頴田家庭医療プログラムの一環として、米国家庭医療の指導医を定期的に招聘しています。

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ピッツバーグからの学び

#003 “Hypertension” ―PART 1―

2009年9月下旬、ピッツバーグ大学よりDr. Dewarが再び飯塚に来られました。今回は小児科病棟指導医である奥様もご一緒です。Dr. Dewarといえば、第1回ピッツだよりで取り上げた、“Care the Caregiver”のフレーズを用いて往診のポイントを伝えて下さった方です。

今回の招聘では、Dr. Dewarより、高血圧に関して、①レクチャーで基本を学ぶ ②症例発表で臨床疑問にアドバイスをもらう ③同じ患者で、実際の外来診療を指導してもらう、の3本立てで教えて頂きました。そこから印象深いテーマを抜粋して、この原稿をつくりました。飯塚にアメリカ家庭医療の風が吹き込まれていく様をお楽しみください。

Ⅰ. レクチャー
デュワー先生が、高血圧のレクチャーで最初に述べたのは以下のような話でした。

(測定方法が大事)
48歳男性が、一時間以上も待たされている。急いで診察室に行くと、2分前に通された患者がベッドの上に座っていてコーヒーを飲みながら電話ごしに怒鳴っている。彼の血圧は158/74。
この人は高血圧か?

  1. 5分間は安静にしていること
  2. 座っていて、背中と足がついていること
  3. コーヒーやタバコを30分以内に摂取していないこと
  4. 正しいカフサイズを選ぶ

すべてやったら、138/58でした。あなたは高血圧の治療をもうしてしまったことになります(><)

以下、レクチャーでは難治性高血圧、2次性高血圧の説明がありました。

Ⅱ.症例プレゼンテーション
(私の症例)
ADL自立した、トラック運転手の70歳男性の高血圧(初診時216/84mmHg)に対し、3ヶ月間CaブロッカーとARBで治療したが血圧は160/80mmHgと依然高値である。彼は一日20本の喫煙者だが、今のところ禁煙の意思はない。彼の妻も高血圧であり減塩食をつくっていると本人は言う。彼は毎朝1時間、自転車に乗って運動している。彼は前立腺肥大があり、αブロッカーを内服している。また、脊柱管狭窄症による右下肢痛があり、NSAIDsを内服している。

私のたてた治療プランは、①サイアザイドの追加、②スパイロメトリをやってもらい、肺機能をみて禁煙を促す、③妻を連れてきてもらい、夫婦で栄養指導をする です。
これらを提示したのち、以下の疑問をDr. Dewarに投げかけてみました。

  1. 血圧が下がらない時、何を考えればよいか?
  2. すぐに2次性高血圧の検索をしたほうがよいか?
  3. どうやって禁煙してもらうか?
  4. 彼の高血圧管理に、どうやって家族システムを利用することができるか?

Dr. Dewar の答えは・・・?

(難治性高血圧の原因)

(禁煙の勧めかた)

(減塩の勧めかた)

(飲酒)

(Reading Material を活用しましょう)

(Interfering Drugsを中止しましょう)

(薬物治療は)

Ⅲ.外来見学&指導
翌週、当該の患者さんの診察に、Dr. Dewarに立ち会ってもらいました。

・・・さて、受診時(病院にて、午前10時)血圧は140/80mmHgでした。血圧手帳を見ると、毎朝6時の値が170/90mmHgくらい。あれ、こっちの方が高い。。。

>起きてから、どうやって測ってるんですか?
>いやー、起きてすぐにトイレ行って、すぐに椅子に座って測っちょるよ。
>コーヒー飲んでない?
>いやいや、飲まんき。
>朝の降圧薬で測っているからかな???
>(Dr. Dewar)・・・起きぬけに煙草一本吸っていないですか?
>・・・おう、吸うちょるよ。目覚めの一本てやつやね。
>(Dr. Dewar) That’s it!! Stop it first.

一本とられた、という私に向かって、Dr.Dewarは言いました。

You may not know first smoking in the morning because you aren’t a smoker. Smokers often do that.

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